ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH KEHAMILAN “PRE EKLAMPSIA”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN MASALAH KEHAMILAN “PRE EKLAMPSIA”

Disusun Oleh ;

1.      Ahmad syamsul a

2.      Elis setyawati

3.      Ika reza

4.      Ita suryaningsih

5.      Nur atita

6.      Nur muslimah r

7.      Rifan masruri

8.      Rio maulana

9.      Wiwin sumila

PRODI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “INSAN CENDEKIA MEDIKA”

JOMBANG

2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah YME karena atas rahmat dan hidayah-Nya saya selaku penulis akhirnya dapat menyelesaikan asuhan keperawatan dengan tema “ASUHAN KEPERAWATAN PRE EKLAMPSIA” sebagai  tugas kelompok dalam semester ini.

Asuhan keperawatan ini disusun dari berbagai sumber reverensi yang relevan, baik buku-buku diktat kedokteran dan keperawatan, artikel-artikel nasional dan internasional dari internet dan lain sebagainya. Semoga saja makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri khususnya maupun bagi para pembaca pada umumnya.

Tentu saja sebagai manusia, penulis tidak dapat terlepas dari kesalahan. Dan penulis menyadari makalah yang dibuat ini jauh dari sempurna. Karena itu penulis merasa perlu untuk meminta maaf jika ada sesuatu yang dirasa kurang.

Penulis mengharapkan masukan baik berupa saran maupun kritikan demi perbaikan yang selalu perlu untuk dilakukan agar kesalahan - kesalahan dapat diperbaiki di masa yang akan datang.

Jombang, Mei 2011

Penulis

TINJAUAN TEORI

A.    Definisi

Preeklamsi Merupakan komplikasi kehamilan yang timbul sesudah minggu ke 20 yang     diketahui dengan timbulnya hypertensi, proteinuria dan oedema.

Preeklamsi adalah penyakit primigravida/wanita yang pertama kali hamil dan kalau timbul pada seorang multigravida/wanita yang sudah beberapa kali hamil biasanya ada factor predisposisi seperti hypertensi, diabetes/kehamilan ganda.

Preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai protein urin dan odem akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. (kapita selekta kedokteran, 2007:270)

B.     Etiologi

            Sebab preeklamsi belum diketahui dengan pasti tapi pada penderita yang meninggal karena eklamsi terdapat perubahan yang khas, tapi kelainan yang menyertai penyakit ini adalah spasmus arteriole,retensi Na dan air dan coagulasi intravaskuler.

            Walaupun vasospasmus mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit ini, akan tetapi vasospasmus ini yang menimbulkan berbagai yang menyertai eklamsi. Vasospasmus menyebabkan :

1.      Hipertensi

2.      Pada otak        : sakit kepala, kejang

3.      Pada placenta  : solution placentae, kematian janin

4.      Pada ginjal      : oliguri, insufisiensi

5.      Pada hati         : icterus

6.      Pada retina      : amourose.

C.    Manisfestasi Klinis Pre eklamsi

v  Pre eklamsi Ringan

a.    Tekanan darah sistolik 140-150 mmHg atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam

b.      Tekanan darah diastole 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam.

c.       Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam 1 minggu. Protein urin 0,3 gm atau lebih dengan tingkat kualitatif plus 1-2 pada urin kateter atau urin aliran pertengahan.

Pencegahan pre eklamsi ringan

a.       Diet makanan

Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak, kurangi garam apabila berat badan bertambah atau odem.

b.      Cukup istirahat

Istirahat cukup pada saat hamil semakuin tua dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dalam kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaringkearah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.

c.       Pengawasan Antenatal

Bila terjadi perubahan perasaan dan perubahan gerak janin dalam rahim segera dating ke tempat pemeriksaan.

v  Pre eklamsi Berat

Bila salah satu di antara gejala atau tanda ditemukan pada ibu hamil sudah dapat di golongkan pre eklamsi berat

a.       Tekanan darah 160/110 mmHg

b.      Oliguria, urin kurang dari 400cc/24 jam

c.       Proteinuria lebih dari 3gr/liter

d.      Keluhan subyektif

Ø  Nyeri epigastrium

Ø  Gangguan penglihatan

Ø  Nyeri Kepala

Ø  Edema paru dan sianosis

Ø  Gangguan Kesadaran

e.       Pemeriksaan

Ø  Kadar enzim hati meningkat disertai ikterus

Ø  Perdarahan pada retina

Ø  Trombosit kurang dari 100.000/mm

Peningkatan tanda dan gejala pre eklamsi berat memberikan petunjuk akan terjadi eklamsi, yang mempunyai prognosa buruk dengan angka kematian maternal dan janin tinggi.

D.    Prognosa

            Prognosa tergantung pada terjadinya eklamsi. Dinegara-negara yang sudah maju kematian karena preeklamsi kurang lebih 0,5 %.

Tapi jika eklamsi terjadi maka prognosa menjadi kurang baik ; kematian pada eklamsi adalah 5%.

            Prognosa bagi anak juga berkurang tetapi tergantung pada saatnya preeklamsi menjelma dan pada beratnya preeklamsi. Kematian perinatal ini sangat diprengaruhi prematuritas.

            Ada ahli yang berpendapat bahwa preeklamsi dapat menyebabkan hipertensi yang tetap terutama kalau preeklamsi berlangsung lama atau dengan perkataan lain kalau gejala-gejala preeklamsi timbul dini.

            Sebaliknya ahli lain menganggap bahwa penderita dengan hipertensi yang tetap sesudah persalinan sudah menderita hipertensi sebelum hamil.

E.     Patofisiologi

 

F.     Diagnosa

Jika pada seorang yang hamil dan yang sebelum minggu ke 20 sehat, timbul hipertensi, proteinuria dan oedema maka diagnose pre eklampsia dibuat.

Yang harus di kesampingkan adalah penyakit ginjal misalnya glumeronefritis acuta dan hipertensi essentin trauma sekecil-kecilnya padalis.

Membedakannya dari hipertensi assentialis kadang-kadang sulit, tapi tanda-tanda yang menunjuk kea rah hipertensi essentialis adalah :

1.      Tekanan darah datas 200 mmHg

2.      Pembesaran jantung

3.      Multiparitas terutama kalau pasien diatas 30 tahun.

4.      Pernah menderita toxaemia pada kehamilan yang lalu.

5.      Tidak adanya oedema dan proteinuria.

6.      Perdarahan pada retina.

G.    Komplikasi

            Tergantung derajat preeklampsinya. Yang termasuk komplikasi dari preeclampsia antara lain :

-          Sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count)

-          Ablasi retina

-          KID (koagulasi intravascular diseminata)

-          Gagal ginjal

-          Perdarahan otak

-          Edema paru

-          Gagal jantung, hingga syok dan kematian

Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut atau kronisnya insufisiensi uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas.

H.    Pencegahan pre eklamsi

a.       Diet makanan

Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin dan rendah lemak, kurangi garam apabila berat badan bertambah atau odem.

b.      Cukup istirahat

Istirahat cukup pada saat hamil semakuin tua dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dalam kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaringkearah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan.

c.       Pengawasan Antenatal

Bila terjadi perubahan perasaan dan perubahan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan.

I.       Diagnosis banding

ü  Kejang, bisa disebabkan ensefalopati hipertensi, epilepsy, tromboemboli, intoksikasi obat, trauma,hipoglikemia, hipokalsemia, atau alkalosis.

ü  Koma, bias disebabkan epilepsy, sinkop, intoksikasi alcohol atau obat, asidosis, hipoglikemia, atau azotemia.

J.      Penatalaksanaan

v  Pre eklampsi Ringan

Pastikan usia kehamilan, kematangan serviks, dan kemungkinan pertumbuhan janin terhambat.

-          Anjurkan istirahat baring 2 jam siang hari dan tidur > 8 jam malam hari. Bila sukar tidur diberikan fenobarbital 1-2 x 30 mg, dapat juga diberikan asetosal 1 x 80 mg

-          Bila tidak ada perbaikan dalam 2 minggu pengobatan rawat jalan, berat badan meningkat berlebih (> 1 kg/minggu,selama 2 kali berturur-turut) atau tampat tanda-tanda preeklampsi berat. Berikan obat anti hipertensi metildopa 3x125 mg (dapat ditingkatkan sampai dosis maksimal 1.500 mg), nifedipin 3-8 x 5-10 mg atau adalat retard 2-3 x 20 mg, atau pindolol 1-3 x 5 mg (dosis maksimal 30 mg)

-          Bila keadaan ibu membaik dan tekanan darah dapat dipertahankan 140-150/90-100 mmHg, tunggu persalinan sampai aterm sehingga ibu dapat berrobat jalan dan anjurkan memeriksakan diri tiap minggu. Kurangi dosis hingga tercapai dosis optimal. Tekanan darah tidak boleh rendah dari 120/80 mmHg.

-          Tunngu pengakhiran kehamilan sampai 40 minggu, kecuali terdapat pertumbuhan janin terhambat, kelainan fungsi hepar/ginjal, dan peningkatan proteinuria (±3). Pada kehamilan >37 minggu dengan serviks matang, lakukan induksi persalinan. Persalinan dapat dilakukan spontan atau dipercepat dengan bantuan ekstaksi.

v  Pre eklampsi Berat

Upaya pengobatan ditujukan untuk mencegah kejang, memulihkan organ vital pada keadaan normal, dan melahirkan bayi dengan trauma sekecil-kecilnya pada ibu dan bayi.

-          Berikan MgSO4 dalam infuse dekstrosa 5% dengan kecepatan 15-20 tetes per menit. Dosis awal MgSO4 2g intravena dalam 10 menit selanjutnya 2g/jam dalam drip infuse sampai tekanan darah stabil (140-150/90-100 mmHg). Ini diberikan 24 jam pasca persalinan atau hentikan bila 6 jam pasca persalinan ada perbaikan nyata ataupun Nampak tanda-tanda intoksikasi. Syarat pemberian MgSO4 adalah reflek patella kuat, frekuensi pernapasan > 16 kali per menit, dan diuresis > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 ml/kg berat badan/jam). Harus tersedia antidote MgSO4 yaitu kalsium glukonas 10 % yang dapat diberikan secara intravena dalam 3 menit. Selama pemberian MgSO4, perhatikan tekanan darah, suhu, perasaan panas, serta wajah merah.

-          Berikan nifedipin 3-4 x 10 mg oral. Bila pada jam ke-4 tekanan diastolic belum turun sampai 20 %, berikan tambahan 10 mg oral (dosis maksimum 80 mg/hari). Bila tekanan diastolic meningkat ,berikan tambahan sublingual. Tujuannya adalah penurunan tekanan darah 20 % dalam 6 jam, kemudian diharapkan menjadi stabil (140-150/90-100 mmHg). Bila sulit dikendalikan, dapat dikombinasi dengan pindolol.

-          Periksa tekanan darah, nadi, dan pernapasan tiap jam. Pasang kateter dan kantong urin. Ukur urin setiap 6 jam. Bila < 100 ml/4 jam, kurangi dosis MgSO4 menjadi 1 g/jam.

-          Dilakukan USG dan kardiotoksogtafi (KTG). Pemeriksaan KTG diulangi sekurang-kurangnya 2 kali/24 jam.

Dilakukan :

·         Penanganan konservatif bila kehamilan < 35 minggu tanpa dikurangi tanda-tanda impending eklampsia dan keadaan janin baik. Prinsip terapi serupa dengan yang aktif, hanya tidak dilakukan terminasi kehamilan. Pemberian MgSO4 2 mg intravenadilanjutkan 2 g/jam dalam drip infuse dekstrosa 5 % 500 ml/6 jam dapat dihentikan bila ibu sudah mencapai peningkatan tekanan darah, tetapi dianggap gagal dan lakukan terminasi kehamilan.

·         Penanganan aktif bila kehamilan ≥ 35 minggu, ada tanda-tanda impending eklampsia, kegagalan terapi konservatif, ada tanda gawat janin terhambat, dan sindrom HELLP.

-          Bila dari hasil KTG fungsi dinamik janin plasenta baik (relative, cairan amnion cukup, gerak napas baik, tak ada deselerasi lambat, tak ada pertumbuhan janin terhambat, dan skor > 5), rencanakan partus pervaginam. Bila kurang baik, sebaiknya lahirkan secara seksio.

-          Induksi dapat dilakukan dengan kateter folley, amniotomi, prostaglandin E2, atau infuse oksitosin. Berikan infuse oksitosin 5 IU dalam 500 ml glukosa 5 % dimulai dengan 4 tetes, dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his 2-3 kali/10 menit, maksimum 20 tetes/menit. Maksudnya agar cairan tidak terlalu banyak sehingga dapat terjadi edema paru.

-          Pada kala 2 pasien dapat partus spontan bila tidak perlu meneran terlalu kuat dan tekanan darah terkendali. Periksa tekanan darah setiap 10 menit. Lakukan tindakan forcep atau vakum bila persalinan tidak lancer, janin tidak dapat lahir dalam 15 menit, pasien terpaksa meneran kuat, atau terrdapat indikasi gawat janin.

-          Berikan oksitosin 10 IU secara intramuscular saat bayi lahir agar perdarahan minimal. Lahirkan plasenta bila kontraksi maksimal dan terdapat tanda-tanda lepasnya plasenta. Bila perdarahan > 400 ml, segera lakukan kompresi bimanual dan berikan ergometrin 0,1 mg intramuscular.

-          Setelah persalinan pemberian infuse tidak boleh lebih dari 60 ml/jam mengingat pasien dapat makan dan minum serta ada bahaya edema paru. Untuk makanan berikan protein 1-1,5 g/kg BB. Bila terdapat uremia, protein yang diberikan hanya 0,6 g/kg BB/hari.

-          Berikan diuretic bila ada edema paru, payah jantung kongesif, atau edema anasarka, berupa furosemid 40 mg. lakukan oksigenasi 4-6 l/menit. Periksa gas darah secara berkala untuk koreksi asidosis. Dengan pemberian nifedipin, oksigen, posisis setengah duduk, dan furosemid bolus, diharapkan tekanan darah dan beban jantung berkurang. Tapi bila ada tanda payah jantung, dapat diberikan digitalis. Berikan ventilasi mekanik bila tidak ada perbaikan dalam 6 jam, pCO2 > 70 mmHg dan Pco2 < 60 MMhG.

-          Berikanobat antipiretik bila suhu rectal diatas 38,5°C dan dibantu kompres dingin atau alcohol. Antibiotic diberikan atas indikasi. Antinyeri sepertipetidin HCl sebanyak 50-70 mg diberikan satu kali selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir bila pasien gelisah atau kesakitan karena kontraksi rahim.

-          Lakukan terminasi kehamilan secara seksio memakai anestesi umum N2O  mengingat keuntungan relaksasi sedasi pada ibu dan dampaknya relative kecil bagi janin. Bila dari hasi lab tidak ada tanda KID, dapat dilakuka anestesi epidural atau spinal. Anestesi local dilakukan pada indikasi terminasi segera dengan keadaan ibu kurang baik.

K.    Pemeriksaan penunjang

      Urin     : protein (proteinuri : 5 gr dlm urin 24 jam atau + 3 atau lebih pada dipstick), reduksi urin, bilirubin, sedimen urin (albuminuri : +3 atau + 4).

      Darah  : trombosit (trombositopeni), ureum (nitrogen erua darah/BUN : < 10) , kreatinin, SGOT, LDH, dan bilirubin.

      USG

      Klirens kreatinin : 130-180

ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Identitas pasien

b.      Keluhan utama : pengkajian ini dilakukan pada saat peasien pertama kali datang, yang dirasakan oleh pasien.

c.       Riwayat keperawatan

Riwayat penyakit yang diderita, pernah tidaknya pasien oleh pasien, penyakit menular atau kronik, alergi, atau operasi, dan penyakit menahun..

d.      Riwayat menstruasi

Menarche, siklus teratur/tidak,banyaknya,warnanya,bau, keluhan, flour albour.

e.       Riwayat obstetric

Anak keberapa pada kehamilan sekarang, umur pada saat kehamilan,jenis persalinan,penolong persalinan,jenis persalinan,komplikasi pada saat nifas,kehamilan anak keberapa.

2.      Observasi dan pemeriksaan fisik

a.       Tanda-tanda vital :suhu,TD,RR,N

b.      System pernafasan

-          Hidung : pernafasan cuping hidung, septum nasi

-          Bentuk dada : simetris,funnel chest,asimetris,barrel,pigeons chest.

-          Keluhan :sesak,batuk,nyeri waktu nafas.

-          Irama nafas ;teratur, tidak gteratur

-          Suara nafas ; vesikuler, ronchi, wheezing

c.       System kardiovaskuler

-          Keluhan nyeri dada, irama jantung, CRT, konjungtiva, JVP.

d.      System persarafan

Kesadaran :GCS,keluhan pusing, pipil, nyeri.

e.       System perkemihan

Keluhan ;disuria,poliuri dll, alat bantu, kandung kencing, produksi urin, intake cairan.

f.       System percernaan

TB,BB,mukosa mulut,tenggorokan

-          abdomen ;pembesaran hepar,lien,acites,mual,muntah,terpasan NGT,bising usus.

-          BAB,diet.

g.      System musculoskeletal dan integument

Pergarakan sendi, kelainan ekstremitas, kelainan tulang belakang,fraktur,traksi,kompartemen sindrom,kulit,akral,turgor,ada luka

h.      System endokrin

Pembesaran kelenjar tiroid,hiperglikemia,hipoglikemia.

i.        Personal hygiene

Mandi,keramas,sikat gidi,ganti pakaian,potong kuku.

j.        Pemeriksaan obstetric

-          Pemeriksaan head to toe

-          Pemeriksaan leopord

-          Pemeriksaan panggul luar

-          Pemeriksaan dalam :pembukaan,penipisan,presentasi,penurunan,ketuban.

-          Tafsiran berat janin.

k.      Data persalinan

a.       Kala 1 (kala pembukaaan)

b.      Kala II (Kala pengeluaran)

c.       Kala III (Kala pengeluaran )

d.      Kala IV (Keadaan 2 jam post partum)

l.        Keadaan bayi : jenis kelamin,apgas score,BB/TB, lingkar kepala.

m.    Nifas

-          Keadan umum ibu : TD, RR,Suhu, Nadi,kontraksi rahim,TFU, Lochea, laktasi, eliminasi,nutrisi.

3.      Pengkajian psikososial

- persepsi pasien terhadap penyakitnya

- ekspresi pasien

- reaksi saat interaksi

- gangguan konsep diri.

4.      Pengkajian spiritual : kebiasaan beribadah pasien

5.      Pemeriksaan penunjang

Laboratorium, ECG,USG, radiologi, Urine lengkap, hematokrit, kreatinin, elektrolit

 Diagnosa Keperawatan:

1.      Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan oedema pada paru

2.      Gangguan keseimbangan cairan berlebihan sehubungan dengan oedema

3.      Potensi kejang sehubungan dengan oedema pada otak

4.      Potensial injury sehubungan dengan gangguan penglihatan

5.      Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan pusing.

Intervensi Keperawatan

Dx 1: Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan oedema pada paru

1. Beri posisi tidur semi fowler
2. Beri oksigen
3. Longgarkan pakaian
4. Observasi vital sign terutama pernafasan
5. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi

Dx 2: Gangguan keseimbangan cairan berlebihan sehubungan dengan oedema

1. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan.
2. Beri diet tinggi protein dengan asupan natrium sedang 2,5 sampai 7,0 dan diet rendah garam.
3. Atur istirahat dengan posisi dorsal recumbert kearah kiri karena akan lebih baik dengan peningkatan aliran plasma ginjal, kecepatan glomerulus dan perfusi placenta. Berbaring terlentang adalah berbahaya karena menekan vena cava inferior dan aorta serta mengurangi suplai daerah ke uterus. Posisi terlentang juga menekan arteri rea\nails dan mengurangi aliran darah ke ginjal.
4. Jaga ekstermitas yang mengalami oedema setinggi di atas jantung bila mungkin.
5. Beri penjelasan pada klien tentang kunjungan klinik satu minggu sekali atau kurang tergantung pada gejala.
6. Beri penjelasan pada klien tentang tanda-tanda bahaya dan klien dianjurkan untuk melaporkan setiap perubahan yang tiba-tiba terjadi seperti oedema umum, sakit kepala yang sangat, demam, tremor otot atau kejang.
7. Kaji tingkat kesadaran terus menerus apakah ada perubahan atau tidak.

Dx 3: Potensi kejang sehubungan dengan oedema pada otak

1. Beri penjelasan pada klien tentang tanda-tanda bahaya dan klien dianjurkan untuk melaporkan setiap perubahan yang tiba-tiba terjadi agar tidak terjadi kejang-kejang.
2. Beri penjelasan pada klien tentang kunjungan ke klinik satu minggu sekali atau kurang tergantung pada gejala agar dapat dideteksi sedini mungkin jangan sampai kejang.
3. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan.
4. Beri diet tinggi protein dengan asupan natrium sedang 2,5 sampai 7,0 dan diet rendah garam.
5. Kolaborasikan dengan dokter untuk menghindari oedema pada otak

Dx 4: Potensial injury sehubungan dengan gangguan penglihatan

1. Beri penjelasan pada klien tentang tanda-tanda bahaya dan klien dianjurkan untuk melaporkan setiap perubahan yang tiba-tiba terjadi agar tidak terjadi gangguan penglihatan.
2. Beri penjelasan pada klien tentang kunjungan ke klinik satu minggu sekali atau kurang tergantung pada gejala agar dapat dideteksi sedini mungkin jangan sampai terjadi gangguan penglihatan.
3. Kolaborasikan dengan dokter bila ada tanda-tanda gangguan penglihatan

Dx 5: Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan pusing 

1. Menjelaskan penyebab rasa pusing, dengan mengetahui penyebab rasa pusing klien dapat menerima keadaan yang dialami dan dapat membantu setiap tindakan perawatan.
2. Mengatur posis klien senyaman mungkin agar rasa nyaman dapat terpenuhi dan dapat mengurangi rasa pusing.

8. Mengatur istirahat dengan posisi dorsal recumbert kearah kiri karena akan lebih baik dengan peningkatan aliran plasma ginjal, kecepatan glomerulus dan perfusi placenta. Berbaring terlentang adalah berbahaya karena menekan vena cava inferior dan aorta serta mengurangi suplai daerah ke uterus. Posisi terlentang juga menekan arteri rea\nails dan mengurangi aliran darah ke ginjal.

3. Menciptakan suasana lingkungan yang tenang, kebersihan diri dan lingkungan dapat menimbulkan rasa nyaman dan aman.
4.  Kolaborasikan dengan tim medis dalam memberikan analgetik, golongan bertujuan menghilangkan ras pusing dan menurunkan tekanan darah.

ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN DENGAN PREEKLAMSI BERAT

1.      Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal  2001 Pk.

1.1  Identitas

Klien                                       penanggung jawab :

            Nama               :           Ny. A                                      Tn. Waluyo

            Umur               :           29 th                                        31 th

            Pendidikan      :           STM                                        SMA

            Agama             :           Islam                                       Islam

            Pekerjaan         :           Karyawan swasta                    Karyawan swasta

            Alamat                        :           Jemur Wonosari 2/4 Surabaya

1.2  Keluhan Utama :

Keluar ketuban sedangkan umur kehamilan 33/34 minggu. Ditambah lagi dengan hasil pemeriksaan yang menunjukkan tensinya agak tinggi.

1.3  Riwayat Keperawatan

Klien dikirim oleh bidan dari Puskesmas Wonosari, karena  setelah diperiksa ditemukan ketuban sudah pecah sejak tanggal 12 Juni 2001 Pk. 07.00. Selanjutnya pada pukul 18.50 dirujuk ke IRD dan dirawat di Ruang Bersalin IRD Lantai II RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Tindakan yang sudah didapatkan klien di IRD sejak tanggal 12 Juni Pk. 18.50 berupa pemasangan infus,  skkin test ampicilin, dan ampicilin injeksi 1 gr IV.

1.4  Riwayat Obstetri

Ini merupakan kehamilan ke-2 klien. Kehamilan pertama lahir spontan pada umur kehamilan 9 bulan di bidan dengan BB 3500 gr. Riwayat TT 2 kali. Umur anak pertama 2,5 tahun dan sekarang dalam kondisi sehat. Umur perkawinan 5 tahun. Riwayat  menggunakan kontrasepsi (+) berupa suntikan selama 1 tahun sejak anak pertama. Menarche umur 13 tahun. Riwayat Disminor (-),  Haid teratur setiap bulan. Lama setiap haid 5-7 hari. Jumlah haid biasa. Riwayat abortus (-). Riwayat  gemeli (-), Riwayat DM (-), Hepatitis  (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit saluran pernafasan (-).  HPHT  23 Oktober 2000 , TP : 30 Juli 2001. Pemerisaan kehamilan dilakukan di bidan sebanyak 5 kali, TT 1 kali. Sejak tanggal 12 Juni Pk. 07.00 klien mengeluh keluar air ketuban, tetapi tidak dirasakan HIS.  Riwayat infeksi saluran kencing (-), Riwayat kelelahan (-). Riwayat kecemasan (-). Selanjutnya klien memeriksakan diri ke bidan. Bidan kemudian merujuk klien ke IRD RSUD Dr. Soetomo. Therapi yang sudah diperoleh di IRD sejak tanggal 12 Juni 2001 yang berhubungan dengan kehamilan ini adalah:

-          Ampicilin 1 gr. Injeksi iv

-          Dexamethason 16 mg iv

-          Oxitocin drip 5 u  4 tts/menit. Pada saat dikaji klien sudah mulai mengeluh mules-mules setiap 3-5 menit.

1.5  Data Kebutuhan Dasar

a.       Bernafas

S  : Klien merasa agak sesak jika bernafas terutama jika timbul His.

O : RR : 20 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales (-), Batuk (-),

b.      Makan/minum:

S : Sejak MRS klien tidak ingin makan karena takut dengan kondisinya dan saat ini sering perutnya sakit. Klien minum hanya 3 gelas (200 cc) sejak kemarin sore.

O : Makanan dan minuman yang disediakan oleh RS tidak dimakan. Mulut tampak kering dan lambung terdengar suara timpani. Skibala (-). Peristaltik (+).  Blader kosong.

c.       Eliminasi

S : Klien belum bab sejak kemarin, klien tidak punya keluhan terhadap bak nya. Sejak kemarin klien Bak sebanyak 4 kali dengan jumlah setiap bak sekitar 350 cc dan warnanya kuning jernih.

O : Skibala (-),  Blader kosong. Warna urine  kuning jernih.

d.      Gerak dan aktivitas

S : Saat ini harus tidur saja sambil menunggu persalinan

O : Kondisi ektremitas baik, kekuatan otot – otot intak, tulang-tulang  intak. Parese (-).

e.       Istirahat dan tidur

S : Sejak kemarin klien tidak bisa tidur nyenyak karena takut dan sekarang perut terasa nyeri.

O : Tampak lemah.

f.       Rasa Aman

S : Klien takut jika terjadi sesuatu yang membahayakan bayinya.

O : Adanya ketuban pecah dini (tanggal 12/6/2001 Pk. 07.00.  DJJ 12 13 12,  UK 33/34 mg. TFU 32 cm T : 140/90 mm hg. Odem (+). Klien  tampak iritabel

g.      Nyaman

S : Klien mengeluh nyeri pada perut yang tembus ke tulang ekor setiap 3/5 menit.

O : Nyreri berkurang jika punggung digosok-gosok.

h.      Spiritual

Klien beragama islam dan taat melakukan sembahyang 5 waktu. Sekarang klien hanya bisa berdoa.

1.6  Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak lemah. Kesadaran Kompos mentis GCS 15

Kepala             : taa

Mata                : taa ; konjunctiva merah muda.

Telinga            : taa

Hidung            : taa

Leher               : taa, tyroid (n)

Dada   : Payudara ; agak tegang, puting menonjol, lunak dan bersih

   kolestrum (+). areola  bersih. S1S2 (N), Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-

Abdomen        : Abdomen membesar tanda kehamilan berupa striae (+), linea alba (+), TFU 32 cm, puki, letak kepala, pada pemeriksaan leopold IV kepala sudah masuk Pap. His (+) setiap 3/5 menit selama 3-5 detik, Djj : 12; 13; 12. Tampak bagian kecil janin menonjol  dan teraba sangat keras. Perut terasa sangat nyeri jika diraba.

Ektremitas       : tangan ; kapilari refill (N), kelainan tidak ada

                                      Kaki : odem (+). Paresa (-).

Genital                        : Bentuk normal, fulsus (+), ketuban (-) jernih, VT ; pembukaan 8

   cm ,   eff  : 90 %, dominator       , ukuran panggul dalam (N),

Anal                : taa

            Tanda vital      : Sr : 37,5 ^o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 X/mnt, T : 140/90

1.7  Pemeriksaan Penunjang

Reduksi urine              : (-)

Nst                              : N

2.      Analisa Masalah

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
S :  Klien merasa sesak jika timbul his. Sudah keluar air ketuban sejak tanggal 12/6/2001 pk.07.00 O : T 140/90, RR : Sr : 37,5 o C, N : 88 X/mnt, RR : 20 . Ketuban (-) jernih, fulsus (+). Djj 12 ; 13 ; 12. Odem pada kaki.	Toksemia kehamilan dan tekanan oleh uterus terhadap diafragma Pelepasan Ca tidak terkontrol          Kejang          Hipoksia       Gawat janin              KPP Ggn terhadap perlindungan uterus dan janin Infeksi pada uterus Infeksi pada janin Distress janin	Resiko tinggi terjadi gawat janin Resiko terjadi infeksi skunder  pada bayi

3.      Diagnose Keperawatan

3.1  Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat  dari toksemia kehamilan

3.2  Resiko terjadi  infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur.

4.      Rencana Keperawatan

HARI/TGL/ JAM	DX	TUJUAN	TINDAKAN	RASIONAL
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat  dari toksemia kehamilan	Setelah dirawat selama 2 jam tidak terjadi gawat janin Kriteria : Kontonen (+) Djj 12;11;12, His setiap 3-5 menit. T : 130/80	- Monitor CHPB setiap 2 jam - Monitor vital sign ibu setiap 2 jam - Monitor kesadaran setiap 2 jam - Monitor tanda-tanda kejang - Kolaborasi monitoring NST	- Untuk menge-tahui jika terjadi gangguan sirkulasi yang berakibat timbulnya distress pd janin. - Peningkatan tensi merupakan pretensi dari adanya ancaman timbulnya kejang yang dapat mengancam keselamatan ibu dan janin. - Penurunan kesadaran merupakan pertanda dari hipoksia sebagai akibat dari spasme yang muncul sebagai akibat lanjut dari preeklamsi. - Ancaman distress pd janin diketahui dari perubahan gambaran NST yakni tejadinya peningkatan prekwensi.
Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00	Resiko terjadi  infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur	Setelah dirawat selama 24 jam tidak terjadi infeksi pada ibu dan janin dengan kriteria: - Djj 12 : 11; 12 - Sr : < 37,6	- Monitor djj - Monitor suhu rectal ibu setiap 2 jam - Kolaborasi pemberian  -  Ampicilin 4 X 1gr IV  -  Dexametason 2 X 16 mg	- Jika terjadi infeksi kecendrungan akan timbul distress yang ditandai dengan tachikardi. - Suhu rectal  yang lebih dari 37,6 sebagai pertanda timbulnya infeksi skunder. -Sebagai propi-laksis untuk mencegah  timbulnya infeksi pada ibu dan bayi. -Untuk menjaga daya tahan dinding sel sehingga dapat mencegah kerusakan sel bayi maupun ibu.

5.      Implementasi

DX	HARI/TGL/JAM	TINDAKAN	EVALUASI
Resiko tinggi terjadi gawat janin sebagai akibat  dari toksemia kehamilan	Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. 09.00 09.10	- Memoniitor CHPB - Monitor vital sign - Memonitor kesadaran - Monitor tanda-tanda kejang	- Cont (+), Djj 12 :11 : 12 His setiap 4 menit lama 3-5 dt, Bundel  his (-). GCS : , Kejang (-)
Resiko terjadi  infeksi skunder pada bayi s.e dari ketuban pecah prematur	Rabu, 13 Juni 2001-06-17 Pk. Pk. 09.00	- Memonitor djj - Memonitor suhu rectal - Monitor reaksi akibat pemberian  -  Ampicilin 4 X 1gr IV  -  Dexametason 2 X 16 mg	Djj 12 :11 : 12 S : 37,1 o C Reaksi alergi (-)

Evaluasi keperawatan

Nama      : Ny A                                                                     No RM :

Hari/tanggal	No. Diagnosa	Waktu	Perkembangan	Paraf
	I II		S  : Klien siap untuk melahirkan O : His (+), djj 12 : 11 : 12,  gerakan janin (+), pembukaan lengkap A : Masalah tidak muncul P :  Siapkan partus S  : - O  : - A  : Masalah belum muncul P  : Siapkan partus

Penutup

-          Kesimpulan

                       

                Preeklamsi adalah timbulnya hipertensi disertai protein urin dan odem akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

Ada ahli yang berpendapat bahwa preeklamsi dapat menyebabkan hipertensi yang tetap terutama kalau preeklamsi berlangsung lama atau dengan perkataan lain kalau gejala-gejala preeklamsi timbul dini.

            Sebaliknya ahli lain menganggap bahwa penderita dengan hipertensi yang tetap sesudah persalinan sudah menderita hipertensi sebelum hamil.

-          Saran

Demikian semoga bermanfaat bagi semua pihak,dan setelah membaca makalah ini dapat menambah referensi atau pengatahuan lebih banyak tentan kelainan pada ibu hamil dan semoga dapat lebih sesuai dalam memberikan asuhan keperawatan tentang preklampsia nantinya.

Daftar pustaka

Diknakes RI. (1993) Asuhan Kebidanan Pada Perawatan Payudara Dalam Konteks Keluarga, Depkes RI, Jakarta.

FK-Unpad. (1984) Obstetri Patologi, Elstar offset, Bandung

Hamilton, Persis Mary. (1995) Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas, EGC, Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. (1986) Ilmu Kebidanan¸ Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

Rustam. (1988) Sinopsis Obstetri, Jakarta 

Mansjoer, Arif dkk. (1999) Kapita selekta kedokteran, Jakarta : Media Aesculapius Universitas Indonesia