Asuhan keperawatan secara teori klien dengan IMA (Infark Miokard
Akut)
1.
Pengkajian
o
Keluhan utama
Nyeri dada dan perasaan sulit bernapas.
o
Riwayat
Penyakit saat ini
Mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan serangkaian
pertanyaan mengenai nyeri dada pada klien secara PQRST meliputi :
Provoking Incident : nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang setelah istirahat
dan setelah diberikan nitrogliserin.
Quality of Pain : seperti apa nyeri yang dirasakan klien. Sifat nyeri dapat seperti
tertekan, diperas atau diremas.
Region : Radiation, Relief : lokasi nyeri didaerah substernal atau nyeri diatas
perikardium.penyebaran nyeri sampai meluas hingga ke dada.Dapat terjadi nyeri
dan ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.
Severity (Scale)
of Pain : klien
ditanya dengan menggunakan rentang 0-4 atau 0-10 (visual analogue scale-VAS)
dan klien akan menilai seberapa berat nyeri yang dirasakan.Biasanya pada saat
angina terjadi, skala nyeri berkisar antara 3-4 (0-4) atau 7-9 (0-10).
Time : biasanya gejala nyeri timbul mendadak.Lama timbulnya umumnya
dikeluhkan > 15 mnt.Nyeri infark oleh miokardium dapat timbul pada waktu
istirahat, nyeri biasanya dirasakan semakin berat (progresif) dan berlangsung
lama.
o
Riwayat
penyakit dahulu
Apakah sebelumnya klien pernah mengalami nyeri dada , hipertensi,
diabetes melitus atau hiperlipidemia.Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa
diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan dengan obat-obatan
antiangina seperti nitrat dan penghambat beta serta obat-obatan anti-hipertensi.tanyakan
efek yang terjadi, alergi obat dan reaksi alergi yang timbul.Sering klien
menafsirkan efek alergi sebagai efek samping obat.
o
Riwayat
penyakit keluarga
Penyakit yang pernah dialami keluarga, anggota keluarga yang
meninggal, dan penyebab kematian.penyakit jantung iskemik pada orang tua yang
timbulnya pada usia muda merupakan faktor risiko utama terjadinya penyakit
jantung iskemik pada keturunannya.
o
Riwayat
pekerjaan dan pola hidup
Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungan.Demikian
pula dengan kebiasaan sosial dengan menanyakan kebiasaan dan pola hidup
misalnya minum alkohol dan obat tertentu.Kebiasaan merokok dikaji dengan
menanyakan kebiasaan merokok sudah berapa
lama, berapa batang per hari, dan jenis rokok.
Dalam mengajukan pertanyaan pada klien IMA hendaknya diperhatikan
kondisi.Bila klien dalam keadaan kritis, maka pertanyaan yang diajukan bukan
pertanyaan yang terbuka tetapi pertanyaan yang tertutup, yaitu pertanyaan yang
jawabannya ‘Ya’ atau ‘Tidak”.Atau pertanyaan yang bisa dijawab dengan gerakan
tubuh seperti mengangguk atau menggelengkan kepala sehingga tidak memerlukan
energi yang besar.
o
Pengkajian
psikososiospiritual
Perubahan integritas ego terjadi bila klien menyangkal, takut mati,
perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan yang tak perlu,
khawatir akan keluarga, pekerjaan dan keuangan.Gejala perubahan ego yang bisa
dikaji adalah klien menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah perilaku menyerang dan fokus pada diri sendiri.perubahan interaksi sosial
yang dialami klien terjadi karena stres yang dialami klien dari berbagai aspek
seperti keluarga, pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi atau kesulitan koping
dengan stresor yang ada.
2.
Pemeriksaan
fisik
o
Keadaan umum
Kesadaran klien IMA biasanya baik atau compos mentis (CM) dan akan
berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
o
B1 (breathing)
Inspeksi, klien sesak, RR meningkat, dispnea kardiak biasanya
ditemukan.Sesak terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan
tekanan akhir diastolik ventrikel kiri yang meningkatkan tekanan vena
pulmonalis.Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkatan curah darah
oleh ventrikel kiri pada saat melakukan kegiatan fisik.
o
B2 (blood)
Inspeksi. adanya jaringan parut pada dada klien, nyeri pada daerah
substernal atau diatas perikardium lalu menyebar ke dada, ketidakmampuan
menggerakkan bahu dan tangan.
Palpasi. Denyut nadi perifer melemah, Thrill pada IMA
Auskultasi. Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan
sekuncup yang disebabkan IMA.
Perkusi. Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
o
B3 (brain)
Kesadaran biasanya CM.Pengkajian objektif klien yaitu wajah meringis, perubahan postur
tubuh, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat yang merupakan respon dari
adanya nyeri dada akibat infark pada miokard.
o
B4 (bladder)
Pengukuran output urine berhubungan intake cairan klien.monitor
adanya oliguria pada klien yang merupakan tanda awal syok kardiogenik.
o
B5 (bowel)
Klien biasanya mengalami mual dan muntah.Pada palpasi biasanya ada
rasa nyeri tekan pada keempat kuadran, penurunan paristaltik usus yang
merupakan tnda utama IMA.
o
B6 (bone)
Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan.klien sering merasakan
kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap dan jadwal olahraga
tak teratur.
3.
Pemeriksaan
penunjang
o
Sel darah putih
: leukositosis (10.000-20.000 mm3) muncul hari kedua pasca serangan
infark
o
Sedimentasi :
meningkat pada hari ke 2-3 setelah serangan yang menunjukkan inflamasi.
o
Kardiak
iso-enzim : menunnjukkan pola kerusakan khas, untuk membedakan kerusakan otot
jantung dengan otot lain.
a.
CPK (Creatinin
Phospokinase) > 50 u/L.
b.
CK-MB
(Creatinin kinase-MB) > 10 u/L.
c.
LDH (Lactate
Dehydrogenase) > 240 u/L.
d.
SGOT (Serum
Glutamic Oxalo Transminase) > 18 u/L.
e.
Cardiac Troponin
: positif.
o
Tes fungsi
ginjal : peningkatan BUN (Blood Urea Nitrigen) dan kreatinin karena penurunan
laju filtrasi glomerulus (Glomerulo Filtrate Rate/GFR) terjadi akibat penurunan
curah jantung.
o
Analisis Gas
Darah : menilai oksigenasi jaringan (hipoksia) dan perubahan keseimbangan
asam-basa.
o
Kadar
elektrolit : menilai kadar abnormalitas kadar natrium, kalium atau kalsium yang
membahayakan kontraksi otot jantung.
o
Peningkatan
kadar serum kolesterol dan trigiserida : dapat meningkatkan risiko aterosklerosis.
o
EKG :
a.
Segment ST
elevasi yang abnormal menunjukkan injury miokard.
b.
Gelombang T
inversi (arrow head) menunjukkan adanya iskemia miokard.
c.
Q patologis
menunjukkan adanya nekrosis miokard.
o
Radiologi :
a.
Thorax rontgen
: menilai kardiomegali (dilatasi sekunder) karena gagal jantung kongestif.
b.
Echocardiogram
: menilai struktur dan fungsi abnormal otot dan katup jantung.
c.
Radioactive
isotope : menilai area iskemia serta non-perfusi koroner dan miokard.
4.
Diagnosa
Keperawatan
a.
Nyeri
berhubungan dengan ketidakseimbangansuplai darah dan oksigen dengan kebutuhan
miokardium.
b.
Aktual/risiko
penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan fungsi ventrikel kiri.
c.
Ganguan perfusi
jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung
5.
Intervensi
Keperawatan
a.
Nyeri
berhubungan dengan ketidakseimbangansuplai darah dan oksigen dengan kebutuhan
miokardium.
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam terdapat respon penurunan nyeri
dada.
Kriteria Hasil :
·
Subjektif :
klien menyatakan penurunan rasa nyeri,
·
Objektif :
tanda vital dalam batas normal, wajah rileks, kardiak isoenzim normal.
Intervensi dan rasional
o
Catat
karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebaran.
Rasional : variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri yang
terjadi dianggap sebagei temuan nyeri.
o
Anjurkan klien
untuk melaporkan nyeri dengan segera.
Rasional : nyeri berat akan mengakibatkan syok kardiogenik yang
berdampak pada kematian mendadak (sudden death).
o
Lakukan
manajemen nyeri :
Atur posisi
fisiologis
Rasional : posisi fisiologis akan meningkatkan asupan oksigen ke
jaringan yang mengalami iskemik.
o
Istirahatkan
klien
Rasional : istirshat akan menurunkan kebutuhan oksigen jaringan
perifer sehingga akan menurunkan kebutuhan oksigen miokard sehat sehingga
meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan oksigen
untuk mengurangi iskemik.
o
Berikan oksigen
tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan oksigen yang ada untuk pemakaian miokardium
sekaligus mengurangi ketidaknyamanan sekunder terhadap iskemik.
o
Manajemen
lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : lingkungan yang tenang akan mengurangi stimulus nyeri
eksternal dan pembatasan pengunjung akan meningkatkan kondisi oksigen ruangan.
o
Ajarkan teknik
relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri
Rasional : meningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan
nyeri akibat sekunder dari iskemik jaringan.
o
Ajarkan tekhnik
distraksi pada saat nyeri.
Rasional : distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan
stimulus internal melalui mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin
yang dapat memblok reseptor nyeri.
o
Lakukan
manajemen sentuhan.
Rasional : dukungan psikologis dengan memberikan sentuhan dapat
meringankan nyeri.
o
Kolaborasi
pemberian antiangina, antikoagulan dan analgesik (nitrogliserin, morphin,
heparin).
Rasional : untuk vasodilasator perifer, pengurang rasa nyeri dan
menghambat bekuan darah.
b.
Aktual/risiko
penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan fungsi ventrikel kiri.
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam
tidak terjadi penurunan curah jantung.
Kriteria Hasil :
·
Hemodinamika
stabil (tekanan darah dalam keadaan normal, curah jantung dapat kembali
meningkat).
·
Jantung tidak
menunjukkan disritmia.
Intervensi dan
rasional :
o
Ukur tekanan
darah.Bandingkan dengan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk dan
berdiri bila memungkinkan.
Rasional :
hipotensi dapat terjadi karena disfungsi ventrikel, hipertensi juga sering
menyertai berhubungan dengan nyeri cemas yang berakibat terjadinya pengeluaran kotekolamin.
o
Evaluasi
kualitas dan kesamaan nadi.
Rasional :
menurunnya curah jantung mengakubatkan menurunnya nadi.
o
Auskultasi dan
catat terjadinya bunyi jantung S3/S4.
Rasional : S3
berhubungan dengan gagal jantung kronis gatau gagal mitral yang disertai infark
berat.S4 berhubungan dengan iskemia, kekakuan ventrikel atau hipertensi
pulmonal.
o
Auskultasi dan
catat murmur.
Rasional :
menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung akibat kelainan katup,
kerusakan septum atau vibrasi otot papilaris.
o
Pantau frekuensi
jantung dan irama.
Rasional :
perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan adanya komplikasi disritmia.
o
Berikan makanan
porsi sedikit tapi sering dan mudah dikunyah, batasi asupan kafein.
Rasional :
makanan dalam porsi besar dapat meningkatkan metabolisme tubuh terutama
miokardium.Kafein dapat merangsang langsung ke jantung sehingga meningkatkan
frekuensi jantung.
o
Kolaborasi
pemberian heparin sesuai indikasi
Rasional jalur
yang patet penting untuk pemberian obat darurat.
o
Pantau data
isoenzim jantung, GDA dan elektrolit.
Rasional :
enzim dapat digunakan untuk memantau perluasan infark.Perubahan elektrolit
dapat mempengaruhi irama jantung.
c.
Ganguan perfusi
jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung
Tujuan :
mempertahankan curah jantung adekuat guna meningkatkan perfusi jaringan otak,
paru-paru, ginjal, jantung dan ekstremitas.
Kriteria Hasil
:
·
Subjektif :
pusing berkurang hingga hilang, mual dan muntah berkurang hilang
·
Objektif :
diaforesis hilang, tidak pucat, akral hangat, tekanan darah dan frekuensi nadi
dalam batas normal, BJ1 tunggal dan kuat, irama gallops hilang, kadar kardiak
isoenzim normal, EKG normal.
Intervensi dan
rasional :
o
Kaji tanda
vital tiap 1-4 jam.
Rasional :
perubahan tanda vital menggambarkan tingkat aktivitas jantung.
o
Monitor tanda
dan gejala penurunan perfusi kardiopulmoner (nyeri dada, disritmia,
takkikardia, takipnea, hipotensi, penurunan curah jantung).
Rasional : penting
untuk mengetahui daya kontraktilitas miokard dan untuk mengetahui iskemik lebih
luas.
o
Monitor bunyi
dan irama jantung secara kontinou, catat dalam kertas EKG setiap 4 jam atau
lebih sering bila terjadi iregular, catat adanya denyut prematur ventrkel atau
ekstrasistole.
Rasional : terdengarnya
BJ3 dan BJ4 gallops adalah akibat dari penurunan pengembangan ventrikel kiri
dampak dari infark miokard.
o
Palpasi denyut
nadi perifer guna mengkaji denyut prematur.
Rasional : mengetahui
adanya hipotensi akibat dari infark
o
Observasi tanda
dan gejala penurunan curah jantung (pusing, sakit kepala, pucat, diaforesis,
pingsan, akral dingin) selama timbulnya disritmia dan catat reaksi klien.
Rasional : mengetahui
lebih dini tentang tanda-tanda dari turunnya curah jantung untuk penanganan
lebih lanjut.
o
Monitor tanda
dan gejala gangguan perfusi renal (produksi urine < 30 ml/jam, peningkatan
kadar BUN, dan kreatinin, edema perifer, tidak adanya reaksi diuretik).
Rasional : menghindari
sampai pada gagal ginjal akibat dari suplai darah ke ginjal berkurang.
o
Monitor tanda
dan gejala gangguan perfusi jaringan (kulit dingin, pucat, lembab, berkeringat,
sianosis, nadi lemah,edema perifer).
Rasional :mengetahui
kondisi ekstremitas khususnya dalam keadaan baik dan kemumngkinan tidak terjadi
sianosis.
o
Kurangi tekanan
pada satu titik, atur posisi baring selama 2 jam, menyilangkan kaki,
menggerakkan tangan dan kaki secara pasif dan aktif setiap satu jam (bila
kondisi klien memungkinkan), jangan meletakkan bantal dibawah lutut.
Rasional : tekanan
di satu titik akan menngganggu perfusi jaringan perifer sehingga terjadi luka akibat
kurangnya mobilisasi.menggerakkan anggota ekstremitas untuk memperbaiki perfusi
jaringan.
o
Monitor tanda
dan gejala gangguan perfusi otak (gelisah, bingung, apatis, samnolen).
Rasional :
menghindari syok sampai koma akibat dari menurunnya oksigen otak.
o
Rekam pola EKG
secara periodik selama periode serangan dan catat adanya disritmia atau
perluasan iskemia atau infark miokard.
Rasional :
pemeriksaan EKG secara periodik berguna untuk menentukan diagnosis perluasan
area iskemia, injury, dan infark miokard.
DAFTAR PUSTAKA
Udjianti,Wajan
Juni.2010.Keperawatan Kardiovaskular.Jakarta:Salemba Medika
Muttaqin,Arif.2009.Pengantar
Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular.Jakarta:Salemba
Medika
Smeltzer,
Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth.Jakarta:EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar